急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是一种常见的临床急危重症，常伴有电解质紊乱、多个脏器衰竭等严重的短期并发症或慢性肾病等长期并发症[1―2]。我院营养药师在临床工作中发现，发生AKI的重症患者往往会迅速出现蛋白质-能量营养不良（protein-energy wasting，PEW），这是加剧患者肾损伤及增加病死率的重要因素之一[3]。AKI患者早期炎症状态会引起相关肝损伤[4]，虽然营养支持治疗已成为AKI以及进行连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）中不可缺少的一部分，但其也可引起营养相关的胆汁淤积和肝功能异常[5―7]。目前，临床肠外营养支持治疗以商业预混多腔袋（multi-chamber bag，MCB）和个体化配制的全合一营养液（compounded parenteral，COM）为主，主要用于改善患者营养状态，减少不良预后。但因各类患者病情不同，对营养素和能量的需求也不同，因此合理、安全、有效地实施肠外营养支持治疗就显得尤为重要。为提高AKI患者肠外营养支持治疗的疗效，减少肝损伤等相关并发症的发生，本研究比较了COM肠外营养支持与MCB肠外营养配方对AKI患者肝功能及相关炎症因子的影响，以明确早期COM肠外营养支持对AKI患者肝功能的保护作用，为AKI患者肠外营养支持治疗提供参考。1资料与方法1.1纳入与排除标准本研究的纳入标准为：（1）继发性AKI患者；（2）血清肌酐值≥140 μmol/L；（3）符合《2012年改善全球肾脏病组织（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）指南》中的诊断标准[8]。本研究的排除标准为：（1）既往肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全或长期进行CRRT的慢性肾功能衰竭者；（2）妊娠期或哺乳期妇女。1.2研究对象选择2021年1月－2022年3月我院重症医学科收治的97例AKI患者，将所有患者按随机数字表法分为MCB组（48例）和COM组（49例）。两组患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring systems Ⅱ，APACHEⅡ）评分、AKI分期等基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。结果见表1。本研究方案经医院医学伦理委员会批准，审批号为LFYLLSC20200907-18。所有患者均签署知情同意书。10.6039/j.issn.1001-0408.2023.04.14.T001表1两组患者的基本资料比较组别n男性/女性（例）年龄/岁APACHEⅡ评分（x±s）/分AKI分期/例Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期MCB组4826/2275.54±11.6118.85±1.64241212COM组4931/1879.22±9.6817.04±1.29311081.3治疗方法根据AKI的管理及《成人重症患者营养支持疗法实施与评定指南》[9]，两组患者及时给予纠正可逆性病因的常规治疗，待液体复苏成功或小剂量血管活性药物血流动力学稳定后48 h内开始肠外营养支持治疗[9]。MCB组患者给予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液{四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20173381，规格1 440 mL/袋[20%脂肪乳注射液255 mL，11%复方氨基酸注射液（17）300 mL，11%葡萄糖注射液885 mL]}1袋，静脉输注，每日1次。COM组患者给予中/长链脂肪乳注射液（C8～24Ve）[西安立邦制药有限公司，国药准字H20123435，规格100 mL∶5 g（大豆油与5 g中链甘油三酸酯与0.8 g卵磷脂与2.5 g甘油）]0.5～0.8 g/kg+复方氨基酸18AA-Ⅶ[辽宁海思科制药有限公司，国药准字H20103264，规格200 mL∶20.650 g（按总氨基酸计）]1.0～1.2 g/kg+葡萄糖注射液（中国大冢制药有限公司，国药准字H20043272，规格20 mL∶10 g）1.5～2.5 g/kg+注射用水溶性维生素（费森尤斯卡比华瑞制药有限公司，国药准字H32023002）1支+脂溶性维生素注射液（Ⅱ）（费森尤斯卡比华瑞制药有限公司，国药准字H32023138，规格10 mL）10 mL+多种微量元素注射液（Ⅱ）（费森尤斯卡比华瑞制药有限公司，国药准字H32023907，规格10 mL）10 mL+个体化补充氯化钠和氯化钾，糖脂比为5∶5、热氮比为100∶1。两组患者疗程均为7 d。1.4观察指标观察两组患者治疗前后的肝功能异常占比、肝功能指标[丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）]、白蛋白（albumin，ALB）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）。肝功能异常标准为：重症加强护理病房期间血清ALT或直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）升高至正常值2倍以上，或血清AST和TBIL同时升高，且其中至少有一项升高至正常值上限2倍以上。采用eCL8000型全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂盒（深圳普门科技股份有限公司）检测血清IL-6水平；采用Getein1600型全自动荧光免疫定量分析仪及配套试剂盒（基蛋生物科技股份有限公司）检测CRP水平；采用cobas701型全自动生化分析仪[罗氏诊断产品（上海）有限公司]检测TBIL、ALT、AST、ALB水平。1.5统计学方法采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计数资料以率表示，采用χ 2检验。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较若符合方差齐性，采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用非参数检验。检验水准α＝0.05。2结果2.1两组患者治疗前后肝功能异常占比比较治疗前，两组患者肝功能异常占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，MCB组患者的肝功能异常占比显著高于同组治疗前，且显著高于COM组（P＜0.05）；COM组患者治疗前后的肝功能异常占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表2。10.6039/j.issn.1001-0408.2023.04.14.T002表2两组患者治疗前后肝功能异常占比比较[例（%）]组别n治疗前治疗后MCB组4811（0.23）30（0.63）abCOM组4913（0.26）20（0.41）a：与治疗前比较，P＜0.05；b：与COM组比较，P＜0.052.2两组患者治疗前后肝功能指标比较治疗前，两组患者的ALT、AST、TBIL水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，MCB组患者的ALT、AST水平均显著高于同组治疗前，且MCB组ALT水平显著高于COM组（P＜0.05）；COM组患者治疗前后的ALT、AST、TBIL水平及MCB组患者治疗前后的TBIL水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结果见表3。10.6039/j.issn.1001-0408.2023.04.14.T003表3两组患者治疗前后肝功能指标比较 [M（P25，P75）]组别n时段ALT/（U/L）AST/（U/L）TBIL/（μmol/L）MCB组48治疗前17.60（11.40，31.12）26.60（18.90，51.13）14.30（8.85，23.55）治疗后40.40（18.55，115.88）ab75.50（26.08，168.28）a20.80（10.38，41.18）COM组49治疗前22.30（12.15，60.60）29.80（22.95，67.20）15.70（10.00，35.15）治疗后21.90（14.70，49.60）35.20（25.65，121.80）15.10（10.30，23.70）a：与治疗前比较，P＜0.05；b：与COM组比较，P＜0.052.3两组患者治疗前后血清炎症因子水平及ALB水平比较两组患者治疗前后的IL-6、ALB水平，COM组治疗前后的CRP水平及两组患者治疗前CRP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，MCB组患者的CRP水平显著高于同组治疗前，且显著高于COM组（P＜0.05）。结果见表4。10.6039/j.issn.1001-0408.2023.04.14.T004表4两组患者血清炎症因子水平和ALB水平比较组别n时 段CRP[M（P25，P75）] /（mg/L）IL-6[M（P25，P75）]/（ng/L）ALB（x±s）/（g/L）MCB组48治疗前62.05（20.22，136.32）75.28（28.64，264.58）32.97±5.48治疗后94.50（41.30，171.90）ab106.18（35.11，251.15）34.61±6.05COM组49治疗前62.90（26.40，131.05）76.00（39.31，179.95）34.98±5.71治疗后61.30（30.75，102.05）77.00（40.78，159.05）35.96±3.56a：与治疗前比较，P＜0.05；b：与COM组比较，P＜0.053讨论AKI患者由于内源性炎症因子和分解代谢激素大量释放、尿毒症毒素积蓄、代谢性酸中毒以及胰岛素抵抗的影响，使患者体内呈高分解代谢状态，由于代谢紊乱及CRRT治疗，AKI患者常发生PEW，这对预后产生了不良影响，而恰当的肠外营养支持能够改善不良预后[3]。ALB是人体血浆中最主要的蛋白质，可反映机体的营养状态，给予COM肠外营养支持治疗，既可补充较多能量又可提高蛋白质合成率[10]。本研究中，两组患者治疗前后的ALB水平比较，差异无统计学意义，这可能与血清ALB的半衰期较长（约20 d），合成速度较慢有关[11]，这提示ALB用于早期评估患者营养状况的准确度有限，治疗过程中需要持续动态监测ALB。肠外营养相关性肝损伤（parenteral nutrition-associated liver disease，PNALD）是持续全肠外营养支持最严重的代谢性并发症之一。有研究显示，成人PNALD发生率为20%～75%[12]。PNALD的病因是多方面的，患者方面包括疾病状态、长期禁食等；肠外营养方面包括营养组分失衡、必要营养素缺乏等[13]。目前，肝损伤仍是通过血清生化指标来定义，包括ALT、AST、碱性磷酸酶或γ-谷氨酰转肽酶的血清浓度升高，全肠外营养支持引起的PNALD开始以转氨酶轻度升高为主，随后各个生化指标均出现异常[14]。本研究结果显示，治疗后，MCB组患者的ALT、AST水平均显著高于同组治疗前，且MCB组患者ALT水平显著高于COM组；COM组患者治疗前后的ALT、AST、TBIL水平及MCB组患者治疗前后的TBIL水平比较，差异均无统计学意义；MCB组患者的肝功能异常占比显著高于同组治疗前及COM组，这提示个体化肠外营养支持治疗能够减少AKI患者肝损伤的发生。在AKI发生发展过程中，一方面疾病本身、毒素、炎症因子可引起肝细胞氧化应激、炎症反应；另一方面肾小球滤过率减退使得药物在体内滞留，而发生肝损伤[15]。近年来有学者认为，AKI是一种炎症综合征[16]，而炎症因子水平升高可导致血管内皮损伤、毛细血管通透性增加、微循环障碍，以致肝脏缺血、缺氧，最终引发肝损伤[17]。IL-6为促炎因子，可以反映体内的炎症状态，亦被认为是介导肾损伤的炎症因子[18]。IL-6和CRP存在强相关性，CRP水平可以反映机体炎症程度[19]。本研究中，治疗后，MCB组患者的CRP水平显著高于同组治疗前及COM组，而COM组患者治疗前后的CRP水平比较，差异均无统计学意义，这可能与个体化肠外营养支持治疗能减少肝损伤有关。综上所述，个体化肠外营养支持治疗可减少AKI患者肝损伤的发生，改善患者的营养状况。本研究的局限性为：纳入的样本量较小，观察时间较短，故所得结论尚需更多大样本研究进一步证实。