2022年中国疾控中心慢病中心联合国家老年医学中心共同发布的中国糖尿病地图相关数据显示，2015－2019年我国2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）总体患病率已达到14.92%，较2010－2014年增加了4.32%[1]。在糖尿病患者中，有90%以上的患者为T2DM患者[2]。在T2DM治疗中，糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）达标率不足50%，存在患病率高、患者知晓率低、治疗达标率低等诸多问题[3]。T2DM是一种多发慢性疾病，若患者长期处于高血糖状态，会造成大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足而导致多种并发症，如糖尿病视网膜病变、脑卒中/冠状动脉疾病、糖尿病肾病、外周动脉疾病和周围神经病变、糖尿病足等。最新研究表明，约12%的死亡是由糖尿病及其并发症造成，仅次于心脏病和癌症[4]。因此，糖尿病已成为全社会密切关注的健康问题。在T2DM治疗中，胰高血糖素样肽1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）是一类新型降糖药物，其降糖机制有别于传统降糖药，并可使患者实现多重获益。随着临床证据的不断完善，众多国内外相关指南推荐GLP-1RA类药物用于T2DM患者治疗。目前，多个GLP-1RA类药物在我国获批用于临床治疗T2DM，为临床治疗提供了更多选择，但其药学特性、临床应用、不良反应、药物相互作用、特殊人群用药、药学监护和患者用药教育等相关问题还需进一步明确。基于GLP-1RA类药物临床应用的广泛性和存在的问题，辽宁省药学会组织临床医学和药学专家，针对GLP-1RA类药物应用现状及问题，制定了《胰高血糖素样肽1受体激动剂类药物用药指导（2023版）》，旨在为临床治疗及药学服务提供参考。数据收集来源于药品说明书、药品注册资料、国家药品监督管理局网站、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》，文献通过检索查阅中英文数据库（包括PubMed、中国知网、万方数据库等）获得。1GLP-1RA类药物概况截至2023年3月，我国已批准了9种用于治疗T2DM的GLP-1RA类药物，具体品种如表1、表2所示。根据分子结构特点，GLP-1RA可分为基于人GLP-1结构的GLP-1RA和基于激动肽4（exendin-4）结构的GLP-1RA，前者包括利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽及贝那鲁肽，其氨基酸序列与人GLP-1的同源性分别为97%、90%、94%、100%；后者包括艾塞那肽、艾塞那肽微球（周制剂）、利司那肽及聚乙二醇洛塞那肽，其氨基酸序列与人GLP-1的同源性约为50%。根据药代动力学特点，GLP-1RA可分为短效、长效及超长效制剂，短效制剂包括贝那鲁肽、艾塞那肽及利司那肽，一般需要每天皮下注射1～3次；长效制剂包括利拉鲁肽和德谷胰岛素利拉鲁肽，需要每天皮下注射1次；超长效制剂包括度拉糖肽、司美格鲁肽、艾塞那肽微球（周制剂）及聚乙二醇洛塞那肽，一般需要每周皮下注射1次。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是德谷胰岛素和利拉鲁肽组成的复方制剂，是我国目前唯一上市的基础胰岛素GLP-1RA类复合制剂注射液。10.6039/j.issn.1001-0408.2023.11.01.T001表1中国已上市GLP-1RA类药物情况（截至2023年3月）中文通用名英文通用名中文商品名英文商品名生产厂家规格艾塞那肽注射液Exenatide injection百泌达ByettaBaxter Pharmaceutical Solutions LLC5 μg（0.25 mg/mL，1.2 mL）；10 μg（0.25 mg/mL，2.4 mL）利拉鲁肽注射液Liraglutide injection诺和力VictozaNovo Nordisk A/S3 mL∶18 mg贝那鲁肽注射液Benaglutide injection谊生泰无上海仁会生物制药股份有限公司2.1 mL∶4.2 mg（42 000 U）注射用艾塞那肽微球Exenatide microsphe- res for injection百达扬BydureonAmylin Ohio LLC2 mg利司那肽注射液Lixisenatide injection利时敏LyxumiaSanofi-Aventis Deu-tschland GmbH0.05 mg/mL，3 mL；0.1 mg/mL，3 mL度拉糖肽注射液Dulaglutide injection度易达TRULICTIYVetter PharmaFer- tigung GmbH & Co. KG0.5 mL∶0.75 mg；0.5 mL∶1.5 mg聚乙二醇洛塞那肽注射液Polyethylene glycol loxenatide injection孚来美无江苏豪森药业集团有限公司0.5 mL∶0.1 mg；0.5 mL∶0.2 mg司美格鲁肽注射液Semaglutide injection诺和泰OzempicNovo Nordisk A/S1.34 mg/mL，1.5 mL；1.34 mg/mL，3 mL德谷胰岛素利拉鲁肽注射液Insulin degludecand liraglutideinjection诺和益XultophyNovo Nordisk A/S3 mL（含300单位德谷胰岛素和10.8 mg利拉鲁肽）10.6039/j.issn.1001-0408.2023.11.01.T002表2GLP-1RA类药物临床应用基本信息汇总药品医保等级处方限制国家基本药物国家谈判药品单药治疗联合二甲双胍联合磺脲类药物联合二甲双胍和磺脲类药物联合胰岛素降低T2DM合并CVD患者的MACE艾塞那肽注射液乙√×√×√√√××利拉鲁肽注射液乙√√√×√√××√贝那鲁肽注射液乙√×√×√××××注射用艾塞那肽微球丙无相关数据×××√√√××利司那肽注射液乙√×√×√√√√×度拉糖肽注射液乙√×√√√√√×a聚乙二醇洛塞那肽注射液乙√×√√√××××司美格鲁肽注射液乙××√×√√√×√德谷胰岛素利拉鲁肽注射液乙√××√√√√××√：是；×：否；a：度拉糖肽有心血管获益，但未在我国获批适应证；CVD：心血管疾病（cardiovascular disease）；MACE：主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events）2GLP-1RA类药物的药学特性2.1药理作用早在1964年，Elrick等[5]发现，在代谢正常的健康人中，口服和静脉注射葡萄糖后体内胰岛素的分泌量不同，前者导致分泌的量更多，随后该效应被称为“肠促胰素效应”，而GLP-1属于肠促胰素中的一类。人体正常分泌的GLP-1半衰期较短（仅2 min），易被体内基肽二肽酶4（dipeptidyl peptidase-4，DPP-4）降解而失效，因此，以GLP-1为基础加以结构修饰，得到了半衰期更长的GLP-1RA。GLP-1受体在体内分布广泛，GLP-1RA与其结合可产生多种效果，如：（1）刺激胰岛素分泌——当血糖升高时，GLP-1RA可以增加胰岛B细胞内环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP）的数量，进而促进胰岛素的释放。（2）抑制胰高血糖素的分泌——该机制尚不明确，目前认为与胰岛A细胞有关。（3）减缓肠道的蠕动——GLP-1RA可抑制胃排空，延长排空速度和减缓肠道的蠕动，进而影响血糖水平，且在影响食欲的同时，有减轻体质量的作用[6―7]。2.2体内过程由于药物自身结构和天然GLP-1氨基酸同源性的差异，导致不同种类GLP-1RA药物在体内的药代动力学过程差异较大，如表3所示。10.6039/j.issn.1001-0408.2023.11.01.T003表3GLP-1RA类药物体内药代动力学数据药品剂量达峰时间cmaxAUC表观分布容积清除率半衰期绝对生物利用度艾塞那肽注射液10 μg2.1 h211 pg/mL1 036 pg·h/mL28.3 L9.1 L/h2.4 h无相关数据利拉鲁肽注射液0.6 mg8～12 h9.4 nmol/L34 nmol/La11～17 L1.2 L/h13 h55%贝那鲁肽注射液0.2 mg19 min642 ng/L19 687 ng·min/L379 L（健康受试者）无相关数据11 min无相关数据注射用艾塞那肽微球2 mg2周和6～7周b2个高峰无相关数据28.3 L9.1 L/h2.4 h无相关数据利司那肽注射液0.01～0.02 mg1～3.5 h无相关数据无相关数据100 L35 L/h3 h无相关数据度拉糖肽注射液1.5 mg48 h114 ng/mL14 000 ng·h/mL17.4 L0.107 L/h4.7 d47%聚乙二醇洛塞那肽注射液0.05～0.3 mg67～118 h无相关数据无相关数据2.91～3.13 L（健康受试者）；2.72～5.43 L（患者）13.37～14.73 mL/h（健康受试者）；14.55～19.54 mL/h（患者）104～121 h无相关数据司美格鲁肽注射液0.5或1.0 mg1～3 d16或30 nmol/L无相关数据12.5 L（患者）0.05 L/h1周89%德谷胰岛素利拉鲁肽注射液总体而言，与单独注射德谷胰岛素和利拉鲁肽相比，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液给药时，德谷胰岛素和利拉鲁肽的药代动力学未受到有临床意义的影响a：按照药品说明书，利拉鲁肽的24 h平均血药浓度为34 nmol/L；b：注射用艾塞那肽微球在第2周和第6～7周时先后出现2个艾塞那肽血浆浓度峰值，分别代表了微球的水化和溶蚀3GLP-1RA类药物的临床应用3.1GLP-1RA类药物指南地位根据国内外指南对GLP-1RA类药物相关推荐进行汇总。将选取指南推荐证据级别和推荐类别统一汇总说明，证据级别分为：A级——证据基于多项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）及Meta分析；B级——证据基于单项临床RCT或多项非随机对照研究；C级——证据基于非随机对照研究或专家共识意见；D级——证据基于病例观察、个案报道。推荐类别分为Ⅰ级、Ⅱa级、Ⅱb级和Ⅲ级，其中Ⅰ级推荐为已证实和/或公认该治疗或方法有益、有用或有效；Ⅱ级推荐为关于该治疗或方法的用途、疗效证据不一致和/或观点有分歧，Ⅱa级推荐为证据和/或观点倾向于有用、有效，Ⅱb级推荐为证据和/或观点不足以确立有用、有效；Ⅲ级推荐为已证实和/或公认该治疗或方法无用、无效、在某些情况下可能有害。各指南和共识对GLP-1RA类药物推荐情况如表4所示。10.6039/j.issn.1001-0408.2023.11.01.T004表4GLP-1RA类药物国内外临床应用循证指南共识发布时间指南推荐2019年ESC/EASD：糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南[8]（1）对于T2DM伴CVD患者，或极高危/高危心血管风险的患者推荐使用利拉鲁肽、司美格鲁肽或度拉糖肽以减少心血管事件（死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）（Ⅰ，A）；（2）对于T2DM伴CVD患者，或极高危/高危心血管风险的患者推荐使用利拉鲁肽，可降低死亡风险（Ⅰ，B）2020年中华医学会糖尿病学分会：中国2型糖尿病防治指南（2020年版）（上）[4]（1）ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，无论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i类药物（A）；（2）合并CKD的T2DM患者，无论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i；如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA（A）2021年ESC：心血管疾病临床预防指南[9]（1）对于T2DM伴ASCVD患者，推荐使用具有心血管获益的GLP-1RA或SGLT-2i类药物以减少心血管事件，改善心、肾结局（Ⅰ，A）；（2）对于T2DM伴靶器官损害患者，推荐使用具有心血管获益的GLP-1RA或SGLT-2i类药物以减少未来心血管事件及全因死亡风险（Ⅱb，B）；（3）对于不合并ASCVD、心力衰竭或CKD的T2DM患者，推荐在综合评估未来心血管或心、肾风险基础上，考虑使用GLP-1RA或SGLT-2i类药物（Ⅱa，B）2021年中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组：中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）[10]（1）对于确诊DKD的T2DM患者，无论其血糖是否达标，若eGFR≥45 mL/min，均推荐使用SGLT2i类药物以延缓DKD进展（A）；（2）对于无法使用SGLT2i或使用后血糖不达标的T2DM患者，推荐使用具有延缓DKD进展证据的GLP-1RA类药物（A）2021年国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心：糖尿病合并心血管疾病诊治专家共识[11]（1）肥胖的T2DM合并CVD患者在选择降糖药物时，需同时考虑药物对体质量和CVD的影响：SGLT2i、GLP-1RA、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂可不同程度地减轻体质量；（2）已明确合并ASCVD的患者，应考虑优先选用对血糖和体质量控制有益，且证实有心血管获益的SGLT2i或GLP-1RA类药物；（3）T2DM合并CVD患者的一线降糖药物：如无禁忌证或不耐受，建议使用二甲双胍，但不建议急性及失代偿性心力衰竭患者使用二甲双胍；对于存在二甲双胍禁忌证或不耐受，建议使用具有心血管保护证据的GLP-1RA或SGLT2i类药物作为一线降糖药物；（4）T2DM合并CVD患者降糖药物联合治疗：无论基线HbA1c或个体化HbA1c目标值如何，建议在二甲双胍基础上联合具有心血管获益证据的降糖药物；对于T2DM合并ASCVD患者可优先考虑联合经证实带来心血管获益的GLP-1RA或SGLT2i类药物，以减少心血管事件；（5）T2DM合并CVD伴CKD患者降糖药物的选择：若患者无禁忌证并可耐受，推荐二甲双胍起始治疗，建议在二甲双胍基础上优先联合有心、肾获益证据的SGLT2i或GLP-1RA类药物2021年中华医学会心血管病学分会等：中国心血管病一级预防指南[12]合并其他ASCVD危险因素的成年T2DM患者，在改善生活方式和二甲双胍治疗的基础上，即便血糖已控制，也应考虑选择有心血管获益的GLP-1RA类药物以降低心血管病风险（Ⅱa，B）2022年ADA/EASD：2型糖尿病高血糖治疗共识[13]（1）推荐存在心血管获益证据的GLP-1RA类药物作为合并ASCVD或ASCVD高危风险的T2DM的一线治疗药物；（2）合并CKD的T2DM患者，如不能使用SGLT2i类药物可考虑选用GLP-1RA类药物；（3）按照减轻体质量效力，司美格鲁肽减轻体质量效力为非常强、度拉糖肽和利拉鲁肽减轻体质量效力为强2022年中国老年医学学会老年内分泌代谢分会：中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）[14]对于老年T2DM患者治疗时合并ASCVD或高风险因素、CKD或心力衰竭时，根据患者个体情况优先选择GLP-1RA或SGLT-2i类药物（Ⅰ， A）ESC：欧洲心脏病学学会（European Society of Cardiology）；EASD：欧洲糖尿病研究协会（European Association for the Study of Diabetes）；ADA：美国糖尿病学会（American Diabetes Association）；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease）；SGLT2i：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-dependent glucose transporters 2 inhibitor）；CKD：慢性肾脏病（chronic kidney disease）；eGFR：估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate）；DKD：糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease）3.2GLP-1RA类药物临床证据和有效性临床试验结果显示，GLP-1RA类药物除可以降低血糖外，同时兼具减轻体质量、降低血压、改善血脂谱等作用：（1）减轻体质量——Meta分析显示，与安慰剂相比，GLP-1RA类药物可以使T2DM患者的体质量下降1.34 kg[15]；（2）降低血压——GLP-1RA类药物可使T2DM患者的收缩压降低2～3 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）[16―17]；（3）改善血脂谱——GLP-1RA类药物可不同程度地降低T2DM患者的总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇水平[18]。引用的研究证据均系以安慰剂为对照的随机临床试验和Meta分析，如表5所示。10.6039/j.issn.1001-0408.2023.11.01.T005表5GLP-1RA类药物临床试验中血糖和体质量变化药品研究药物及对照药物HbA1c基线值（变化值）/%体质量基线值（变化值）/kg艾塞那肽注射液与二甲双胍和磺酰脲类药物联用，艾塞那肽10 μg vs. 安慰剂，30周8.5（－0.8） vs. 8.5（+0.2），P＜0.000 198.4（－1.6） vs. 99.1（－0.9），P≤0.05与二甲双胍联用，艾塞那肽10 μg vs. 安慰剂，30周8.2（－0.8） vs. 8.2（+0.1），P＜0.000 1100.9（－2.8） vs. 99.9（－0.3），P≤0.05与磺酰脲类药物联用，艾塞那肽10 μg vs. 安慰剂，30周8.6（－0.9） vs. 8.7（+0.1），P＜0.000 195.2（－1.6） vs. 99.1（－0.6），P≤0.05利拉鲁肽注射液LEAD3系列研究[19]，共52周，利拉鲁肽1.8 mg vs. 格列美脲8.3（－1.14） vs. 8.4（－0.51），P＜0.000 192.8 （－2.45） vs. 93.4（+1.12）LEAD2 系列研究[20]，联合二甲双胍26周，利拉鲁肽1.8 mg vs. 格列美脲8.4（－1.00） vs. 8.4（－0.98）88.00（－2.79） vs. 89.0（－0.95）贝那鲁肽注射液Ⅱ期临床试验，贝那鲁肽0.2 mg vs. 安慰剂，12周8.21（－0.52） vs. 8.06（+0.10）无相关数据注射用艾塞那肽微球DURATION系列研究[21]，共28周，甘精胰岛素治疗背景下，艾塞那肽微球2 mg vs. 安慰剂8.51（－0.96） vs. 8.50（－0.23）a94.15（－1.04） vs. 94.13（+0.46）a利司那肽注射液GetGoal-M-Asia系列研究[22]，共24周，二甲双胍和（或）磺酰脲类药物治疗背景下，利司那肽20 μg vs. 安慰剂7.95（－0.83） vs. 7.85（－0.47）a73.18（－1.50） vs. 72.74（－1.24）a度拉糖肽注射液AWARD-CHN1系列研究，共26周[23]，度拉糖肽1.5 mg vs. 格列美脲8.0（－1.48） vs. 7.90（－0.90）a69.7（－1.5） vs. 69.1（－0.9）a，P＜0.005AWARD-CHN2系列研究[24]，二甲双胍/磺酰脲类药物治疗背景下，52周，度拉糖肽1.5 mg vs. 甘精胰岛素8.5（－1.47） vs. 8.3（－0.89）a73.6（－1.47） vs. 73.4（+0.97）a司美格鲁肽注射液SUSTAIN China系列研究[25]，共30周，二甲双胍和或磺酰脲类药物治疗背景下，司美格鲁肽1 mg vs. 西格列汀8.1（－1.70） vs. 8.1（－0.85）76.4（－4.2） vs. 73.7（－0.4）聚乙二醇洛塞那肽注射液PLEASE1系列研究[26]，洛塞那肽0.2 mg vs. 安慰剂8.50（－1.34） vs. 8.60（－0.17）a，P＜0.000 171.9（－0.62） vs. 72.8（－0.78）PLEASE2系列研究[27]，联合二甲双胍，洛塞那肽0.2 mg vs. 安慰剂8.50（－1.14） vs. 8.60（－0.35）a，P＜0.00173.6（－0.4） vs. 73.8（－0.8）德谷胰岛素利拉鲁肽注射液二甲双胍和（或）吡格列酮治疗背景下，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液vs.德谷胰岛素vs.利拉鲁肽8.30（－1.91） vs. 8.30（－1.44） vs. 8.30（－1.28）87.20（－0.50） vs. 87.40（+1.60） vs. 87.40（－3.00）a：最小二乘平均值3.3GLP-1RA类药物对心血管和肾脏结局的影响3.3.1对心血管结局的影响目前已完成的心血管结局试验（cardiovascular outcomes trial，CVOT）结果发现，利拉鲁肽、度拉糖肽和司美格鲁肽显示出了心血管保护作用，可降低伴有CVD的T2DM成人患者的MACE（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险。利司那肽和艾塞那肽的心血管效应为中性，贝那鲁肽和聚乙二醇洛塞那肽目前尚缺乏CVOT数据，德谷胰岛素和利拉鲁肽分别完成CVOT，复方制剂德谷胰岛素利拉鲁肽注射液尚未进行CVOT，如表6所示。10.6039/j.issn.1001-0408.2023.11.01.T006表6GLP-1RA类药物临床试验心血管结局心血管结局药品研究名称研究药物及对照药物主要结果获益利拉鲁肽注射液LEADER[28]标准治疗+利拉鲁肽 vs. 标准治疗+安慰剂利拉鲁肽组主要复合终点MACE的发生率为13%，明显低于安慰剂的14.9%[HR＝0.87，95%CI（0.78，0.97），P＜0.001]；可显著降低扩展的MACE（导致住院的不稳定型心绞痛、冠状动脉重建或由心力衰竭引起的住院）的发生风险度拉糖肽注射液REWIND[29]标准治疗+度拉糖肽 vs.标准治疗+安慰剂度拉糖肽组主要复合终点MACE的发生率为12.0%，安慰剂组为13.4%，差异有统计学意义[HR＝0.88，95%CI（0.79，0.99），P＝0.026]司美格鲁肽注射液SUSTAIN6[30]标准治疗+司美格鲁肽vs. 标准治疗+安慰剂司美格鲁肽可使主要复合终点MACE的风险降低26%，这主要由非致死性卒中发生率（39%）降低和非致死性心肌梗死发生率（26%）降低所驱动；司美格鲁肽皮下注射组主要复合终点MACE的发生率为6.6%，安慰剂组为8.9%，差异有统计学意义[HR＝0.74，95%CI（0.58，0.95），P＜0.001]中性注射用艾塞那肽微球EXSCEL[31―32]标准治疗+艾塞那肽 vs. 标准治疗+安慰剂艾塞那肽微球组主要复合终点MACE的发生率为11.4%，安慰剂组为12.2%[HR＝0.91，95%CI（0.83，1.00）]，艾塞那肽微球非劣效于安慰剂（P＜0.001），但未显示出优效性统计学意义（P＝0.06）利司那肽注射液ELIXA[33―34]标准治疗+利司那肽 vs.标准治疗+安慰剂利司那肽组主要复合终点MACE的发生率为13.4%，安慰剂组为13.2%，利司那肽非劣效于安慰剂（P＜0.001），但未显示出优效性统计学意义（P＝0.81）主要复合终点：任何MACE的首次发生率3.3.2对肾脏结局的影响CVOT的次要终点或探索性终点分析结果显示，GLP-1RA类药物可减少T2DM患者尿白蛋白排泄量，从而带来潜在的肾脏获益。Meta分析显示，GLP-1RA类药物可显著降低T2DM患者17%的肾脏复合终点，具体包括新发的大量蛋白尿，eGFR下降或肌酐升高以及进展为终末期肾病或因肾脏疾病导致死亡[HR＝0.83，95%CI（0.78，0.89），P≤0.001]，主要体现在降低尿白蛋白水平方面[35]。但贝那鲁肽、聚乙二醇洛塞那肽和德谷胰岛素利拉鲁肽注射液缺少临床试验数据，如表7所示。10.6039/j.issn.1001-0408.2023.11.01.T007表7GLP-1RA类药物临床试验肾脏结局药品研究名称研究药物及对照药物主要结果利拉鲁肽注射液LEADER[36]标准治疗+利拉鲁肽vs. 标准治疗+安慰剂与安慰剂相比，利拉鲁肽能使肾脏复合终点（新发持续大量白蛋白尿、血清肌酐倍增、连续性肾脏替代治疗或肾脏疾病导致的死亡）风险降低22%，使新发大量白蛋白尿风险降低26%度拉糖肽注射液REWIND[37]标准治疗+度拉糖肽vs. 标准治疗+安慰剂与安慰剂相比，度拉糖肽能使肾脏复合终点（新发大量白蛋白尿、eGFR下降30%、肾脏替代治疗）风险降低15%，持续性eGFR降低≥40%的风险降低30%，持续性eGFR降低≥50%的风险降低44%，UACR降低18%司美格鲁肽注射液SUSTAIN6[38]标准治疗+司美格鲁肽vs. 标准治疗+安慰剂司美格鲁肽的肾脏复合终点（新发持续大量白蛋白尿、血清肌酐倍增和MDRD、连续性肾脏替代治疗或肾脏疾病导致死亡）风险较安慰剂组降低36%，其中主要是持续大量白蛋白尿的显著减少，使持续大量白蛋白尿风险降低46%注射用艾塞那肽微球EXSCEL[39]标准治疗+艾塞那肽vs. 标准治疗+安慰剂事后分析显示，在校正各种混杂因素后，艾塞那肽微球可使复合肾脏终点（新发持续大量白蛋白尿、血清肌酐倍增、连续性肾脏替代治疗或肾脏疾病导致的死亡）风险降低15%利司那肽注射液ELIXA[40]标准治疗+利司那肽vs. 标准治疗+安慰剂利司那肽可使T2DM患者新发大量白蛋白尿风险降低19%，伴有大量白蛋白尿患者的UACR显著降低39%，但不能改善eGFRUACR：尿白蛋白/肌酐比值（urine albumin creatine ratio）；MDRD：肾脏病饮食改良试验（modification of diet in renal disease）3.4GLP-1RA类药物在肥胖患者中的应用GLP-1RA类药物均可不同程度地减轻患者体质量，但现阶段，我国已上市的GLP-1RA类药物尚未获得国家药品监督管理局批准用于减肥治疗的适应证。参照美国糖尿病协会发表的《糖尿病医学诊疗标准2023版》[41]推荐，含减肥适应证的药物为利拉鲁肽和司美格鲁肽，相关信息如表8所示。10.6039/j.issn.1001-0408.2023.11.01.T008表8GLP-1RA类药物在肥胖患者中的应用商品名英文通用名中文通用名美国上市时间美国FDA批准的适应证推荐剂量和用法常见不良反应注意事项SaxendaLiraglutide利拉鲁肽注射液2014年12月推荐作为慢性体质量管理饮食和运动方式的辅助治疗：（1）成人BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2，存在至少1项体质量相关的并发症（例如高血压、T2DM或高血脂）；（2）12岁及以上儿科患者，体质量大于60 kg，并且最初BMI与成人肥胖切点（30 kg/m2）一致3.0 mg，皮下注射（初始0.6 mg，每天1次，每周增加0.6 mg，直至第5周增加至3.0 mg，每天1次）对于儿童患者：（1）儿科患者如果在剂量递增的过程中不耐受，则可以停留在上个剂量，儿科患者剂量递增可能需要8周；（2）儿科患者如果无法耐受3.0 mg，可降低至2.4 mg，每天1次胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻、胃食管反流），注射部位反应，心率增加，低血糖如果怀疑胰腺炎，应停止治疗；在啮齿动物中出现甲状腺C细胞肿瘤的风险，人类相关性未确定WegovySemaglutide司美格鲁肽注射液2021年6月推荐作为慢性体质量管理饮食和运动方式的辅助治疗：成人BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2，存在至少1项体质量相关的并发症（例如高血压、T2DM或高血脂）2.4 mg，皮下注射[初始0.25 mg，每周1次，皮下注射，之后每4周增加1次剂量（0.5、1.0、1.7、2.4 mg），直至2.4 mg]BMI：身体质量指数（body mass index）4GLP-1RA类药物安全性指导4.1GLP-1RA类药物不良反应及解决方案GLP-1RA类药物对胃肠道的影响较大，胃肠道相关的不良反应很常见，但大多数为轻症，随时间推移可逐渐缓解，患者可以耐受。有研究显示，GLP-1RA类药物可能增加胰腺炎发生风险，但因果关系尚未明确，属于罕见不良反应[42]。研究报道，与安慰剂组相比，利拉鲁肽组患者的胆囊疾病风险增加，但多数为轻度或中度[28]；若与其他降糖药物（如磺酰脲类药物或胰岛素）合用，可能会增加低血糖的风险；若采用皮下注射，可能会导致注射部位出现皮疹和红斑。皮下注射肽类药物会形成对应的抗体[43]。Fineman等[44]对不同剂量艾塞那肽的免疫原性进行了研究，将患者分为每天2次和每周1次两组（即bid组和qw组），结果显示，两组患者可产生高或低滴度的抗艾塞那肽抗体，高滴度抗体对疗效有影响，但产生此类抗体的患者为少数（5%的bid组患者和12%的qw组患者）；低滴度抗体对疗效的影响小，产生此类抗体的患者较多（32%的bid组患者和45%的qw组患者）。另一项研究显示，抗利拉鲁肽抗体的出现并未影响患者的血糖变化，不会影响疗效[45]。GLP-1RA类药物不良反应及解决方案如表9所示。10.6039/j.issn.1001-0408.2023.11.01.T009表9GLP-1RA类药物不良反应及其应对措施和注意事项不良反应发生率描述应对措施和注意事项一般胃肠道反应十分常见（≥1/10）恶心、呕吐、消化不良、腹泻等多为轻症，多见于用药起始或增加剂量阶段，持续数周（不超过8周）[43]。建议可从小剂量开始应用，缓慢增加剂量；长期应用此类药物治疗时，若在所需的剂量时仍存在副作用，可减至耐受的剂量。不推荐用药干预，必要时可加用缓解症状的药物对症治疗[46]。饮食上推荐易消化的食物，少吃硬、辣等食物注射部位反应常见（1/100～1/10）表现为红斑、皮疹多为轻度反应，可持续1周左右。建议每次注射时，选择不同的注射部位心率升高常见或偶见（1/1 000～1/10）LEADER研究结果显示，利拉鲁肽可使心率升高3次/min；REWIND研究结果显示，度拉糖肽可使心率升高1.87次/min；SUSTAIN6研究结果显示，司美格鲁肽可使心率升高2.0～2.5次/min[28―30]若心率增加明显，可适当使用调节心率类药物（如β受体阻滞剂等）对症治疗低血糖十分常见或常见a（≥1/100）单药使用低血糖风险低，与其他降糖药物联用则风险增加减少原有降糖药物的剂量，并可备用硬糖胆囊疾病偶见（1/1 000～1/100）胆石症或胆囊炎注意饮食，若有明显症状需停用药物并及时就诊急性胰腺炎偶见或十分罕见（1/10 000～1/100）高甘油三酯血症患者发生此不良反应风险增加慢性胰腺炎患者应慎用，若使用过程中诊断有胰腺炎应停用此类药物甲状腺疾病无相关数据b表现为啮齿类动物MTC，暂未发现人类发生此不良反应MTC既往史或家族史患者禁用免疫原性无相关数据c使用后部分患者会出现抗体，可能会影响降糖效果必要时可换用其他GLP-1RA类药物。不建议常规监测抗体水平过敏反应和速发过敏反应罕见或十分罕见（1/10 000～1/1 000）包括荨麻疹、皮疹、瘙痒症、呼吸困难、水肿、低血压、心悸、血管性水肿出现相应症状应立即停药，同时立即进行抗过敏治疗a：GLP-1RA类药物的低血糖事件发生与患者本身因素有关，如是否合用其他降糖药物，联用会导致低血糖风险增加，单用则低血糖风险低；b：甲状腺疾病的发生率无法获取，目前未发现人类发生该不良反应；c：免疫原性所导致的药效降低取决于药品种类，因此无发生率；MTC：甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma）4.2药物相互作用GLP-1RA类药物可抑制胃排空，因此，此类药物与易影响胃排空的药物应谨慎合用，如第一代H1受体拮抗剂（如苯海拉明、氯苯那敏、赛庚啶等）、具有抗胆碱作用的药物（如阿托品、东莨菪碱、丙咪嗪等）、DPP-4抑制剂（如西格列汀、利格列汀等）。胃排空变慢会影响服用后需迅速起效的药物的起效时间，也会造成药物在胃内酸性环境的停留时间延长，不耐酸的药物可能会受到影响。对于前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂与GLP-1RA类药物的联合使用，目前尚无证据表明两者合用会发生不良事件。GLP-1RA类药物相互作用如表10所示。10.6039/j.issn.1001-0408.2023.11.01.T010表10GLP-1RA类药物相互作用GLP-1RA类药物与其他降糖药物合用与华法林合用与地高辛合用与对乙酰氨基酚合用与他汀类药物合用与口服避孕药合用与需经胃肠道快速吸收的药物合用与其他药物合用艾塞那肽注射液二甲双胍：可保持不变；磺酰脲类药物：建议减少用量无须调整，但须持续监测INR无须调整对乙酰氨基酚的生物利用度下降，两者应错开1 h洛伐他汀AUC和cmax可分别降低约40％和28％，且达峰时间延迟约4 h无须调整谨慎合用赖诺普利无须调整利拉鲁肽注射液同“艾塞那肽注射液”无须调整，但须持续监测INR无须调整无须调整无须调整无须调整谨慎合用灰黄霉素、赖诺普利无须调整贝那鲁肽注射液二甲双胍：可保持不变尚不明确尚不明确尚不明确尚不明确尚不明确谨慎合用尚不明确注射用艾塞那肽微球磺酰脲类药物：建议减少用量无须调整，但须持续监测INR无须调整同“艾塞那肽注射液”同“艾塞那肽注射液”无须调整谨慎合用赖诺普利无须调整利司那肽注射液同“艾塞那肽注射液”无须调整，但须持续监测INR无须调整无须调整无须调整无须调整谨慎合用无度拉糖肽注射液西格列汀可能会增强度拉糖肽对血糖水平的影响，其余同“艾塞那肽注射液”无须调整，但须持续监测INR无须调整无须调整无须调整无须调整谨慎合用赖诺普利、美托洛尔无须调整聚乙二醇洛塞那肽注射液同“艾塞那肽注射液”无须调整，但须持续监测INR无须调整尚不明确无须调整尚不明确谨慎合用无司美格鲁肽注射液同“艾塞那肽注射液”无须调整，但须持续监测INR无须调整无须调整无须调整无须调整谨慎合用无德谷胰岛素利拉鲁肽注射液磺酰脲类药物：建议减少用量无须调整，但须持续监测INR无须调整须调整无须调整无须调整谨慎合用灰黄霉素、赖诺普利无须调整INR：国际标准化比值（international normalized ratio）4.3特殊人群用药4.3.1合并有失代偿性心力衰竭患者目前，CVOT研究已证实部分GLP-1RA类药物对心血管具有获益。一项综述指出，GLP-1RA可降低T2DM患者发生MACE和死亡的风险[47]。此外，多项大型研究如LEADER[28]、REWIND[29]、SUSTAIN6[30]研究结果指出，利拉鲁肽、度拉糖肽和司美格鲁肽不会增加因心力衰竭住院的风险。4.3.2合并超重/肥胖患者一项对非糖尿病的超重或肥胖患者的安慰剂对照试验研究显示，在生活方式和饮食干预条件相同的情况下，试验组患者加用GLP-1RA类药物，两组患者的不良反应发生率相似[48]。因此，合并超重或肥胖的患者应用GLP-1RA类药物不会增加不良反应事件发生率。我国目前尚未批准已上市GLP-1RA类药物的减肥适应证。4.3.3肝、肾功能受损的患者利司那肽和度拉糖肽可用于肝功能不全的患者，无须调整剂量。GLP-1RA类药物不可用于终末期肾病患者；利拉鲁肽、德谷胰岛素利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽可用于轻、中重度肾功能不全的患者，无须调整剂量。肝、肾功能受损患者的GLP-1RA类药物用法建议如表11所示。10.6039/j.issn.1001-0408.2023.11.01.T011表11肝、肾功能受损患者的GLP-1RA类药物用法建议药品名称肾功能不全肝功能不全轻度肾功能不全（eGFR≥60 mL/min）中度肾功能不全（eGFR 为30～59 mL/min）重度肾功能不全（eGFR＜30 mL/min）终末期肾病（eGFR＜15 mL/min）轻度肝功能不全（Child‐Pugh A级）中度肝功能不全（Child‐Pugh B级）重度肝功能不全（Child‐Pugh C级）艾塞那肽注射液√√××///利拉鲁肽注射液√√√×√√×贝那鲁肽注射液√//////注射用艾塞那肽微球√√××///利司那肽注射液√√××√√√度拉糖肽注射液√√√×√√√聚乙二醇洛塞那肽注射液√a/////司美格鲁肽注射液√√√×√√a德谷胰岛素利拉鲁肽注射液√√√×√√×注：数据来源于药品说明书；√：无须调整剂量；×：不推荐使用；/：证据不足；a：须调整剂量或慎用4.3.4伴有消化系统疾病的患者GLP-1RA类药物易引发胃肠道不良反应，以恶心最为常见，但该症状可随时间逐渐缓解。推荐伴有胃肠道疾病的患者应从小剂量开始使用，再逐渐增加至常用剂量。同时，临床应以减少剂量作为主要方法以应对患者胃肠道不良反应的发生，必要时可加用相应药物对症治疗。由于GLP-1RA类药物有延迟胃排空的作用，故不推荐胃轻瘫患者使用。对于合并非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的患者，《中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识》指出，GLP-1RA类药物是治疗选择之一[49]。一项Meta分析指出，GLP-1RA可改善非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）患者的肝脏组织学特征[50]。一项安慰剂随机对照试验对利拉鲁肽在肥胖患者中的治疗进行了研究，其中NASH患者应用利拉鲁肽治疗后，39%的患者的肝脏组织学特征有明显的好转，而安慰剂组仅有9%的患者好转[51]。多项研究表明，度拉糖肽、司美格鲁肽可降低患者肝内脂肪含量[52―53]。4.3.5儿童及妊娠、哺乳期妇女2019年，美国FDA批准了利拉鲁肽用于10岁以上儿童T2DM的治疗，随后在2021年批准了艾塞那肽用于青少年（10～17岁）T2DM的治疗。目前，GLP-1RA类药物尚未在我国获批用于儿童T2DM的治疗。关于妊娠及哺乳期妇女应用GLP-1RA类药物的临床证据不足，因此不推荐妊娠和哺乳期妇女应用此类药物治疗。4.3.6老年患者老年人使用GLP-1RA类药物较为安全。一项多中心、Ⅲ期试验研究表明，对于≥65岁的老年人使用利拉鲁肽治疗，其发生低血糖的比例与＜65岁的患者群体相似[54]。AWARD-CHN1、AWARD-CHN2研究的事后分析结果表明，使用度拉糖肽的老年患者的低血糖和胃肠道不良反应的发生率均较低[55]。Raccah等[56]对不同年龄段老年人使用利司那肽的有效性和安全性研究发现，利司那肽单药组患者的低血糖发生率与安慰剂组相似；但当联合使用胰岛素或磺酰脲类药物时，利司那肽组患者的低血糖发生率增加。可见，老年人单独使用GLP-1RA类药物不会增加低血糖的风险，安全性较高。4.3.7慎用或禁忌对于慢性胰腺炎患者，应慎用GLP-1RA类药物。若新诊断出慢性胰腺炎，应谨慎使用；若诊断为急性胰腺炎，应立即停用。此外，GLP-1RA类药物不可用于1型糖尿病患者以及糖尿病酮症酸中毒患者。GLP-1RA类药物可导致啮齿类动物发生MTC，虽暂未发现人类发生此不良反应，但尚无法确定是否会发生相同情况，因此GLP-1RA类药物禁用于有MTC既往史或家族史的患者。5用药管理5.1药学监护5.1.1疗效监护用药期间，临床应注意监测患者血糖、体质量变化；对于合并心血管疾病的人群，临床应注意监测其血压、血脂、心率等。5.1.2安全性监护（1）胃肠道不良反应：患者用药期间可能会出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应，临床可从小剂量开始，逐渐加量；患者的胃肠道不良反应症状一般会随着治疗时间的延长而逐渐减轻，但对于合并严重胃肠道疾病（如重度胃轻瘫、炎症性肠病）的患者则不推荐使用。（2）低血糖：GLP-1RA类药物单药使用时患者发生低血糖风险较低，联合其他降糖药时低血糖的发生风险增高，尤其联合磺酰脲类药物或胰岛素时，这时应酌情减少磺酰脲类药物或胰岛素剂量以降低低血糖发生风险。（3）胆石症：GLP-1RA可能导致胆囊疾病的发生，原因可能为该药降低了胆囊的运动能力从而导致了胆汁淤积和胆结石形成，因此临床应用时应关注患者相关症状，以预防由结石阻塞胆囊管所致的急性胆囊炎。（4）急性胰腺炎：有患者使用GLP-1RA后发生急性胰腺炎的情况，在临床使用中应密切关注上腹疼痛的患者；若怀疑胰腺炎，应停药以确保安全用药。（5）心率升高：GLP-1RA类药物可能会不同程度地增加患者心率，但不会导致心律失常；用药期间需监测心率，若有明显症状可使用控制心室率的药物对症治疗。（6）说明书黑框警告：有MTC个人既往病史或家族史或2型多发性内分泌腺瘤综合征的患者禁用。5.2用药教育生活方式干预是T2DM患者的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。GLP-1RA类药物使用的同时要进行生活方式的干预，特别是控制饮食，尤其是对超重和肥胖人群而言。主要包括如下措施：（1）合理膳食——膳食营养均衡，减少精制碳水化合物（如白米饭、面食、饼干等）和含糖饮料的摄入；（2）限盐——食盐摄入量尽量控制在每天5 g以内[4]，合并高血压的患者可进一步限制摄入量；（3）适量运动——建议增加日常身体活动，减少坐姿时间；（4）戒烟戒酒；（5）心理平衡——规律作息，减轻精神压力，保持心情愉悦。具体用药教育如表12所示。10.6039/j.issn.1001-0408.2023.11.01.T012表12GLP-1RA类药物用药教育要点教育要点艾塞那肽注射液利拉鲁肽注射液贝那鲁肽注射液注射用艾塞那肽微球利司那肽注射液度拉糖肽注射液聚乙二醇洛塞那肽注射液司美格鲁肽注射液德谷胰岛素利拉鲁肽注射液用法用量用量起始5 μg，1个月后可增至10 μg起始0.6 mg，至少1周后增加至1.2 mg或1.8 mg（建议单日不超过1.8 mg）起始0.1 mg，2周后增至0.2 mg常规2 mg起始10 μg，第15天开始20 μg起始0.75 mg，最大推荐剂量为1.5 mg起始0.1 mg，控制不佳增至0.2 mg起始0.25 mg，4周后增至0.5 mg，至少4周后可增至1 mg（建议单周不超过1 mg）剂量应按患者个体需求制定；若按剂量单位进行给药，一次1～50剂量单位用法每日2次，早餐和晚餐前60 min皮下注射；2次间隔6 h每日1次，任意时间皮下注射每日3次，餐前5 min皮下注射每周1次，任意时间皮下注射每日1次，任意一餐前1 h内皮下注射每周1次，任意时间皮下注射每周1次，任意时间腹部皮下注射每周1次，任意时间皮下注射每日1次，任意时间皮下注射不良反应胃肠道反应常见恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不反应，但可随时间逐渐缓解，用药初期胃肠道不良反应症状明显，建议初始小剂量，根据耐受情况逐渐加至正常剂量。由于胃肠道不良反应潜在导致脱水风险，应适当补液避免体液耗竭低血糖反应单药使用时低血糖发生风险低，常见于联合应用磺酰脲类药物或基础胰岛素时，驾驶和使用机器时采取预防措施避免低血糖心率增加使用GLP-1RA类药物可能会不同程度地增加患者心率，但不会导致心律失常，若症状明显，可应用控制心室率药物对症治疗胰腺炎病史合并胰腺炎病史应慎用；若确诊为急性胰腺炎，应立即停药注意事项联合用药糖尿病为常见慢性疾病，常需联合用药，GLP-1RA类药物与双胍类降糖药联合使用无须调整剂量，与磺酰脲类药物联用为避免低血糖风险应减少磺酰脲类药物剂量；与其他药品联用详见药物相互作用遗漏用药利司那肽：若遗漏一次用药，应在下一餐前1 h内注射德谷胰岛素利拉鲁肽：若遗漏用药，一经发现，马上补药，并恢复常规的每日1次给药方案。两次注射之间应至少保证间隔 8 h度拉糖肽、洛塞那肽、艾塞那肽微球：若遗漏给药，如果距下一次预定给药至少为3 d（72 h），应尽快给药；如果距下一次预定给药少于3 d（72 h），应放弃这次给药司美格鲁肽：若遗漏给药，应在遗漏用药后 5 d内尽快给药。如遗漏用药已超过 5 d，则应略过遗漏的剂量，在正常的计划用药日接受下一次用药注射部位只有洛塞那肽明确为腹部皮下注射，其他药品均可注射于腹部、大腿和手臂；应注意每次注射时选用不同的注射部位，降低注射部位过敏反应风险，如皮疹、红斑等，且反复注射同一部位会导致该部位皮下脂肪增生，产生硬结，使药品吸收延缓或不稳定贮藏条件所有GLP-1RA类药物未开封时需2～8 ℃冷藏保存。第一次使用后，利拉鲁肽、司美格鲁肽需30 ℃以下或2～8 ℃保存（利拉鲁肽可保存1个月，司美格鲁肽可保存56 d）；德谷胰岛素利拉鲁肽需30 ℃以下（可保存3周）或不超过25 ℃保存（含2～8 ℃，可保存4周）；洛塞那肽、贝那鲁肽需2～8 ℃冷藏保存；利司那肽需30 ℃以下保存（可保存14 d）；度拉糖肽可置于室温但不超过30 ℃保存（可保存14 d）；艾塞那肽需不超过25 ℃保存（可保存30 d），艾塞那肽微球需20～25 ℃保存（可保存4周）所有GLP-1RA类药物须避光保存，不可冷冻，若冻结禁止使用 学术专家组丁　丽（中一东北国际医院）于　红（盘锦市中心医院）万海龙（盘锦市中心医院）马　艳（锦州市中心医院）马海英（中国医科大学附属第四医院）马　琰（沈阳市第七人民医院）王凡立（鞍钢总医院）王凤荣（辽宁中医药大学附属医院）王秀梅（阜新市第二人民医院）王　岩（朝阳市第二医院）王　祎（锦州医科大学附属第三医院）王妮妮（盘锦市辽油宝石花医院）王　玲（辽健集团抚矿总医院）王晓萍（沈阳医学院附属中心医院）王　娟（北票市中心医院）王雪鹰（锦州市中心医院）王淑祯（大连市金州区第一人民医院）王　辉（鞍山市中心医院）王　辉（鞍山双山医院）王　蕾（沈阳市第四人民医院）孔宏亮（辽宁省人民医院）孔黎冰（辽宁省东北电业中心医院）甘　宇（沈阳市第七人民医院）左淑丽（朝阳市中心医院）石志华（大连市第三人民医院）石蕴琦（辽宁省人民医院）卢　熠（沈阳医学院附属第二医院）叶盛开（中国人民解放军联勤保障部队第967医院）田　文（中国医科大学附属第一医院）田春燕（朝阳市中心医院）田　艳（沈阳二四五医院）田　森（灯塔市中心医院）由晓丹（辽阳糖尿病医院）冯　金（辽宁省东北电业中心医院）兰　静（辽阳糖尿病医院）乔　宇（铁岭县中心医院）任春萍（辽阳市第二人民医院）庄　杰（铁岭市中医医院）刘力群（盘锦市辽油宝石花医院）刘秀艳（盘锦市中心医院）刘　畅（锦州医科大学附属第一医院）刘　莉（辽宁省人民医院）刘晓东（中国医科大学附属盛京医院）刘　锦（锦州市中心医院）刘新宇（锦州医科大学附属第一医院）齐宏亮（中国医科大学附属鞍山铁西医院）关　巍（丹东市中医院）安　君（中国医科大学附属盛京医院大连医院）孙大鹏（锦州医科大学附属第一医院）孙　拓（沈阳二四五医院）苍爱军（辽宁省人民医院）苏本利（大连医科大学附属第二医院）杜建玲（大连医科大学附属第一医院）杜　娟（盘锦市中心医院）李亚秋（辽宁中医药大学附属医院）李庆军（灯塔市中心医院）李　良（沈阳市第一人民医院）李轶鹏（辽宁省东北电业中心医院）李炳东（盘锦市辽油宝石花医院）李桂茹（大连医科大学附属第二医院）李晓玉（北票市中心医院）李润萍（辽健集团抚矿总医院）李　雪（辽阳糖尿病医院）李鸿录（辽健集团铁煤总医院）李蕙君（沈阳市第四人民医院）杨世敏（辽阳市第二人民医院）杨　咏（抚顺市中心医院）杨　莺（辽宁中医药大学附属医院）杨桂棠（辽宁省人民医院）杨淑娟（中国医科大学附属盛京医院大连医院）杨淑清（辽阳糖尿病医院）杨　潇（辽宁省中医研究院）时艺珊（沈阳医学院附属第二医院）时　艳（沈阳市第一人民医院）吴天兵（沈阳市红十字会医院）吴　丹（沈阳二四二医院）吴雁翔（中国人民解放军北部战区空军医院）旷劲松（沈阳市第四人民医院）何　峥（沈阳市红十字会医院）宋晓燕（沈阳市第五人民医院）张大庆（中国医科大学附属盛京医院）张　志（大连市第三人民医院）张志洋（沈阳市第七人民医院）张春梅（沈阳二四五医院）张　峻（沈阳市红十字会医院）张雪梅（丹东市中心医院）张敬一（中国人民解放军北部战区总医院）张　新（盘锦市辽油宝石花医院）孟　锦（辽宁省人民医院）赵　平（铁岭市中心医院）赵庆春（中国人民解放军北部战区总医院）赵秀芝（抚顺市中心医院）赵　洋（辽阳糖尿病医院）柏　松（沈阳医学院附属第二医院）段　薇（大连大学附属中山医院）侯桂梅（大连市第三人民医院）施丽霞（辽阳糖尿病医院）姜　帅（锦州市中心医院）姜冉华（辽阳糖尿病医院）姜仲卓（辽宁省人民医院）姜钧文（辽宁中医药大学附属医院）姜淑华（铁岭县中心医院）袁　源（锦州市中心医院）都　健（中国医科大学附属第四医院）贾延昆（辽阳糖尿病医院）贾　勇（康平县人民医院）顾思朋（开原市中心医院）柴晓伟（盘锦市辽油宝石花医院）徐　峰（中国医科大学附属第一医院）徐　静（辽宁省东北电业中心医院）许忆峰（北部战区空军医院）高九青（阜新市矿务局总医院）高天舒（辽宁中医药大学附属医院）高艳丽（辽阳糖尿病医院）席雅琳（大连市中心医院）菅凌燕（中国医科大学附属盛京医院）曹艳丽（中国医科大学附属第一医院）盛红晶（铁岭市中心医院）崔丽杰（辽宁省人民医院）崔秀玲（锦州医科大学附属第三医院）崔秀玲（辽宁医学院附属第三医院）康丹红（丹东市第一医院）梁　丽（辽宁省人民医院）梁琳琅（中国人民解放军北部战区总医院）董得时（大连医科大学附属第一医院）蒋艳华（辽健集团铁煤总医院）鲁　丽（辽宁省人民医院）靖　涛（辽宁省金秋医院）潘旭林（昌图县第一人民医院）戴筱君（葫芦岛市中心医院）