2021年10月13日，国家卫生健康委员会发布的《医疗机构药学门诊服务规范》（以下简称“规范”）明确定义，药学门诊服务是指医疗机构药师在门诊为患者提供的用药评估、用药咨询、用药教育、用药方案调整建议等一系列专业化药学服务[1]。药学门诊服务以提高患者生活质量为目的，以合理用药为中心，为患者提供用药评估、药物重整、用药教育指导及随访等系列专业化药学服务[2―4]。药学门诊服务模式在国外已开展多年并已形成标准化体系。以美国为例，药师对患者的用药指导于20世纪90年代逐步开展，2003年美国《医疗保险现代化法案》正式提出药物治疗管理（medication treatment management，MTM）概念[5]；我国药师协会2015年曾组织翻译、学习了美国有关药师开展MTM服务的相关指南[6]；加拿大、英国、日本等国也开展了类似服务[7―9]。事实证明，开设药学门诊可对患者提供个性化的用药指导，促进合理用药并减少药物相互作用和不良反应的发生，优化药物治疗结局。2020年前，我国各级医院自发尝试开设药学门诊[10―12]，但开展的方式各有不同，缺乏统一标准，例如有的医院针对某些病种开设了医药联合门诊，有的医院开设的是药师咨询及用药教育门诊[13―14]。基于此，本研究以医院药学部门管理者为研究对象，采用问卷调查的方法，调研我国三级医疗机构药学门诊的开展情况，并分析其影响因素，旨在为医院药学门诊的建设提供参考，推动医院药学门诊的开设与发展。1资料与方法1.1调查对象与内容本研究为中国医院协会药事专业委员会（以下简称“药事专委会”）组织的多中心横断面调查研究，以药事专委会委员所在医院及所在地的医院药学部门管理者为调研对象，于2023年3月通过问卷星形式对全国不同等级医院进行调查，内容包括医院和药学部（药剂科）一般情况、药师队伍建设、药学门诊开设情况等。收集问卷后，整理数据，了解药学门诊相关管理制度、人员培训制度、相应软硬件支持[诊室、医院信息系统（HIS）、医疗文书等]、参与人员的条件审核与备案管理、服务对象（即患者类型）、药学门诊工作内容，以及医院对药学门诊的备案审核和质控管理等。1.2质量控制方法研究人员收集问卷后，对无效问卷予以剔出。无效问卷的判断标准为：（1）问卷中药学门诊工作量等于0或无数据的医院；（2）同一医院如果有多份答卷且结果不同的，纳入职称最高者的答卷；（3）问卷条目填写了“其他”等无法准确量化的信息。1.3数据处理本研究分别从医院层面和药师层面分析医院药学门诊建设的影响因素。因变量为是否开设药学门诊以及已开设药学门诊的医院全年（2022年）药学门诊接待患者总人次。从医院自身属性、药学门诊管理及药师队伍建设方面寻找可能对因变量产生影响的因素作为自变量，包括：（1）医院实际开放床位数、（2）医院年门诊量、（3）医院年急诊量、（4）医院日均门诊处方量、（5）全院药学人员数量、（6）从事临床药学工作的药师数量、（7）有临床药师资质的药师数量、（8）医院等级、（9）是否为药事专委会委员单位、（10）是否为紧缺人才临床药师培训基地单位、（11）出诊药学门诊的药师是否在医务处备案、（12）出诊药学门诊的药师是否有直接经济补偿。前7个为定量数据，后5个为分类数据。因变量为是否开设药学门诊时，选取上述前10个因素为自变量；因变量为药学门诊接待患者人次时，选取上述全部12个因素为自变量。采用SPSS 25软件进行统计分析。先采用t检验将自变量与因变量进行初步关联性分析，再对所有具备关联性的自变量（t检验分析结果）进行多因素线性回归分析。其中，是否开设药学门诊为二分类结局，采用Logistic回归，P＜0.05代表某因素影响药学门诊的开设，效应值比值比（odds ratio，OR）大小代表影响程度；药学门诊接待患者人次为定量数据，采用线性回归，P＜0.05代表某因素影响药学门诊接待患者人次，效应值B值大小代表其影响程度。2结果2.1一般信息本次调研发放问卷1 368份，回收有效问卷1 304份，有效回收率95.32%，其中三级医院714家、二级医院454家、一级医院136家。笔者对问卷进行初步分析后发现，药学门诊工作作为新兴工作，不同医院对其理解有所不同。一般来讲，药学门诊应有独立场地，药学门诊的药师专职负责解答患者药学问题工作，但部分医院将药师在发药窗口简单回答用药问题也视为药学门诊工作，由此造成了一定的数据偏倚。因三级医院对药学门诊政策的理解及落地更快，其调研数据更具有分析价值，故本研究仅采用本次调研中的三级医院数据进行分析。在设置分组时，因我国医院分化较细，存在大量“三级未评定等级”等复杂分类，所以本研究将三级医院分为三级甲等医院、三级乙等医院、除三级甲等和三级乙等外的其他所有三级医院（以下简称“其他三级医院”）。714家三级医院中，有三级甲等医院540家、三级乙等医院138家、其他三级医院36家，其中有377家开设了药学门诊，包括三级甲等医院321家、三级乙等医院48家、其他三级医院8家。基本情况见表1。10.6039/j.issn.1001-0408.2024.04.01.T001表1377家三级医院药学门诊的基本情况分类自变量三级甲等医院（n＝321）三级乙等医院（n＝48）其他三级医院（n＝8）数量/家占比/%数量/家占比/%数量/家占比/%药学门诊药学部门独立开设14846.112552.08562.50药学部门与临床科室合作开设17353.892347.92337.50药学门诊管理出诊药学门诊的药师经医务处备案28187.543777.08675.00出诊药学门诊的药师有直接经济补偿6720.87510.4200与药事专委会的关系为药事专委会委员单位11636.1436.2500为紧缺人才临床药师培训基地单位14545.1712.08002.2药学门诊开设现状714家医院中，已按照规范要求开展医嘱重整的有292家，占比40.90%；在门诊按照规范开展用药教育的有524家，占比73.39%，主要场地为药师咨询室/台和发药窗口，以吸入制剂等特殊装置用药教育为主，其中完全由临床药师负责咨询的有64家（占比12.21%），专人负责的有133家（占比25.38%），其他调剂药师、临床药师混合负责的有327家（占比62.40%）；按照规范开设药学门诊的有377家，占比52.80%，共开设了1 739个药学门诊。药学门诊涉及的专业领域包括19个类别，几乎覆盖了非手术科室的各个专业，具体分布见表2。由表2可知，我国三级医院开设的药学门诊涉及专业领域众多，但分布不均，心血管相关领域（含抗凝）药学门诊的开设比例最高，占比16.45%；呼吸咳喘相关领域（占比13.69%）的药学门诊多为医药联合建设项目，其更接近规范标准要求，政策落地相对较好。总体而言，内科类专业领域占比较外科类高。10.6039/j.issn.1001-0408.2024.04.01.T002表2药学门诊的专业领域分布专业领域医院数量/家占比/%专业领域医院数量/家占比/%心血管相关（含抗凝）28616.45消化相关593.39呼吸咳喘相关23813.69普通外科用药相关522.99药品使用相关咨询1599.14中医药相关341.96内分泌相关1498.57肾脏相关271.55抗肿瘤相关1418.11老年用药相关211.21妇产相关1297.42营养支持治疗相关211.21抗感染相关864.95骨科用药相关140.81神经相关824.72皮肤性病相关50.29儿童用药相关724.14五官科相关30.17慢病相关药物管理693.97其他a925.29a：难以按科室或特殊人群分类的问卷答案。2.3药学门诊地域分布不同地域三级医院药学门诊开设情况见表3。由表3可知，华北、华中、华东及华南地区药学门诊开设情况多于东北、西北及西南地区，这可能与区域医疗发展环境有关联，即经济发展越快的地域，开设药学门诊的医院数量越多，患者就有更多机会接受药学门诊服务。10.6039/j.issn.1001-0408.2024.04.01.T003表3不同地域三级医院药学门诊开设情况地区医院等级医院数量/家药学门诊2022年全年平均接待患者数量（x±s）/人次东北三级甲等13393.31±349.23三级乙等2190.00±14.14其他三级0华北三级甲等38823.39±1 070.68三级乙等4115.00±65.45其他三级11 705.00华东三级甲等1071 062.22±2 229.64三级乙等30509.43±1 806.09其他三级158.00华南三级甲等45775.91±1 056.47三级乙等1600.00其他三级582.40±150.53华中三级甲等221 205.64±2 110.25三级乙等0其他三级0西北三级甲等28340.07±557.32三级乙等0其他三级0西南三级甲等68756.00±2 045.70三级乙等11476.18±875.29其他三级102.4药学门诊建设的相关影响因素12个相关因素的调研结果分别见表4、表5。10.6039/j.issn.1001-0408.2024.04.01.T004表4定量数据调研结果（n＝377）自变量x±s95%CI医院实际开放床位数/张1 773.22±1 036.081 664.76～1 881.67医院年门诊量/人次1 477 375.68±1 218 452.301 349 830.19～1 604 921.16医院年急诊量/人次168 435.28±239 408.69143 374.39～193 496.16医院日均门诊处方量/张2 844.23±6 225.962 080.54～3 007.91全院药学人员数量/人99.07±55.4193.26～104.87从事临床药学工作的药师数量/人11.80±6.6011.10～12.49有临床药师资质的药师数量/人10.41±6.809.70～11.12CI：置信区间。10.6039/j.issn.1001-0408.2024.04.01.T005表5分类数据调研结果（n＝377）自变量开设药学门诊的医院数量/家开设药学门诊医院在本分类中占比/%医院等级三级甲等（n＝540）32159.44三级乙等（n＝138）4834.78其他三级（n＝36）822.22本院是药事专委会委员单位11931.56本院是紧缺人才临床药师培训基地单位14638.73出诊药学门诊的药师经医务处备案32586.21出诊药学门诊的药师有直接经济补偿7820.692.4.1是否开设药学门诊的影响因素Logistic回归结果显示，医院等级为三级乙等和医院年门诊量与是否开设药学门诊有显著关联性（P＜0.05），其余因素与是否开设药学门诊没有显著关联性，结果见表6。10.6039/j.issn.1001-0408.2024.04.01.T006表6是否开设药学门诊的影响因素分析结果自变量B标准误Wald自由度POROR的95%CI下限上限是否为药事专委会委员单位－0.1820.3260.31110.5770.8340.4411.578是否为紧缺人才临床药师培训基地单位0.4350.3022.07210.1501.5440.8552.790医院等级（以其他三级医院为对照）－0.1180.1420.69010.4060.8890.6741.173三级甲等＜0.001＜0.0010.02210.8811.0001.0001.000三级乙等＜0.001＜0.0016.57010.0101.0001.0001.000医院实际开放床位数＜0.001＜0.0011.35810.2441.0001.0001.000医院年门诊量＜0.001＜0.0011.70710.0081.0001.0001.000医院年急诊量0.0040.0040.93410.3341.0040.9961.012医院日均门诊处方量0.1570.03520.27610.1911.1701.0921.252全院药学人员数量0.0200.0250.67010.4131.0200.9721.071从事临床药学工作的药师数量－0.1820.3260.31110.5770.8340.4411.578有临床药师资质的药师数量0.4350.3022.07210.1501.5440.8552.7902.4.2药学门诊接待患者人次的影响因素线性回归结果显示，医院年门诊量和从事临床药学工作的药师数量与药学门诊接待患者人次有关联性（P＜0.05）。通过比较标准化系数Beta的绝对值可以发现，从事临床药学工作的药师数量对药学门诊接待患者人次的影响大于医院年门诊量的影响。结果见表7。10.6039/j.issn.1001-0408.2024.04.01.T007表7药学门诊接待患者人次的影响因素分析结果自变量未标准化系数标准化系数BetatPB的95%CIB标准误下限上限医院等级（以其他三级医院为对照）829.303827.757－1.0020.317－798.8852 457.490三级甲等医院－301.911712.624－0.064－0.4240.672－1 703.6341 099.811三级乙等医院－160.255734.149－0.033－0.2180.827－1604.3171 283.807医院实际开放床位数0.2220.1250.1391.7820.076－0.0230.467医院年门诊量＜0.001＜0.0010.1622.0400.042＜0.001＜0.001医院年急诊量＜0.001＜0.0010.0551.0150.311＜0.0010.001医院日均门诊处方量＜0.001＜0.001－0.021－0.3930.695－0.001＜0.001全院药学人员数量－5.3073.069－0.177－1.7300.085－11.3430.729从事临床药学工作的药师数量59.65420.3900.2382.9260.00419.54899.761有临床药师资质的药师数量7.35318.0950.0300.4060.685－28.23942.945出诊药学门诊的药师是否在医务处备案－329.943246.907－0.070－1.3360.182－815.606155.719出诊药学门诊的药师有直接经济补偿（以有直接经济补偿为对照）874.200109.458－7.9870.211659.1011089.299无直接经济补偿但计入工作量－241.146229.802－0.073－1.0490.295－693.193－241.146无任何经济补偿－429.165254.072－0.121－1.6890.092－928.953－429.165是否为药事专委会委员单位279.018235.1340.0781.1870.236－183.487741.524是否为紧缺人才临床药师培训基地单位－230.703234.500－0.068－0.9840.326－691.961230.555－：亚变量分组，以此为对照。3讨论3.1开设药学门诊的影响因素分析3.1.1医院等级本研究将医疗机构分为三级甲等医院、三级乙等医院和其他三级医院。从分析结果来看，在是否开设药学门诊方面，医院等级影响较小，仅三级乙等医院影响药学门诊的开设（P＝0.010），但其OR＝1.000，说明其虽然具有统计学关联性，但影响较小。实际上，三级乙等医院在医院规模、设备及人员团队方面介于三级甲等及其他三级医院之间，其开设药学门诊的软硬件条件都满足，出现上述结果的可能原因为近年来国家在大力推动医院各项药学服务工作，三级甲等医院对新兴技术及最新政策的跟进情况较三级乙等医院更快，而其他三级医院的门诊量较三级乙等医院小，药师有更多时间提供发药以外的药学服务，所以数据调研结果显示三级乙等医院是开设药学门诊的影响因素。3.1.2医院年门诊量本次调查结果可见，医院年门诊量是开设药学门诊的影响因素（P＝0.008），但其OR＝1.000，说明医院年门诊量对开设药学门诊的影响较小。门诊患者总量的增多会导致患者对药品咨询的需求量增多，药学门诊的开设需求也会随之增加，特别是三级医院就诊的患者有相当比例是复杂疾病或需要多学科评估的患者，其在有限的就诊时间内未必能明确用药方法，所以三级医院亟须开设药学门诊以满足上述患者的需求。但目前多数患者对药师提供的咨询服务或药学门诊服务并不了解，需要医院加大宣传或经医师推荐转诊，从而提高患者对药学门诊的认知度。综合本次调研结果来看，影响开设药学门诊的10个自变量中有8个自变量与开设药学门诊不具有统计学关联性，有2个具有统计学关联性的自变量，但其影响均较小。统计结果显示，我国现有三级医院软硬件足以支持药学门诊的开设，但本调研纳入的714家医院中只有377家医院开设了药学门诊，开设率仅为52.80%，而多数医院开设药学门诊并无客观困难，建议相关部门加大对药学门诊的宣传，提升医院对药学门诊的重视程度，加速药学门诊的建设，促进临床安全经济合理用药。3.2药学门诊接待患者人次的影响因素分析3.2.1医院年门诊量本研究结果显示，医院年门诊量与药学门诊接待患者人次具有关联性（P＝0.042）。医院的门诊量越大，患者咨询的需求量越大，药学门诊接待的患者就越多，可见门诊量较大的大型三级甲等医院有扩大、强化药学门诊建设的潜在需求。但是医院年门诊量对药学门诊接待患者人次影响的标准化系数B＜0.001，表明每1 000名患者中实际挂号接受药学门诊服务的患者少于1名，而实际工作中医院门诊药房发药窗口有大量患者有药品使用咨询需求，说明患者对药学门诊的了解不够。建议加大对药学门诊的宣教，提升患者对药学门诊服务的了解和接受度。3.2.2从事临床药学工作的药师数量本研究结果显示，虽然从事临床药学工作的药师数量并非影响药学门诊开设的因素，但其是药学门诊接待患者人次的影响因素。由标准化系数B值可以看出，每增加1名临床药师，医院全年药学门诊接待的患者总人次可增加59.654人次，侧面反映出现有三级医院临床药师人员不足，难以满足现有患者对药学门诊服务的需求。未来药学门诊的发展应结合医院专科临床药师培训体系，扩大临床药师团队规模，向患者提供更有针对性的专科服务和多学科团队服务。3.3本研究的不足在医院地域分布方面，本研究仅就东北、华北、华中等七大地理区域的医院做了简单对比，且部分地区纳入医院数量较少，比如东北地区仅纳入了15家医院，导致本研究结果受到样本量较大的华北、华东和西南地区医院的影响较大，不能准确呈现全国状况。另外，由于部分医院对药学门诊的认知不够，导致部分数据的标准差高于均数，数据呈偏态分布，存在明显的离群值，这可能使本调研数据与真实情况存在一定偏倚。未来可进一步完善问卷设计，尽可能减小填空式题目比例，增加量表填写的说明，以免因受访者对问题的不同理解造成的异常答案；同时应尽可能使样本均匀分布在各省、各级医院之间，以便更好地体现全国总体情况。综上所述，我国三级医院开设药学门诊的比例不足，有必要进一步加速推动药学门诊的建设工作；同时，应针对药学门诊及患者需求适当扩大医院药学团队的人才规模，以满足医疗实践和病患服务需求。