国家组织的药品集中带量采购（以下简称“国家集采”）是我国深化医药卫生体制改革的重要举措，其不仅可以有效抑制药物价格虚高，促使进口原研药物得到有序替换，还能够降低群众用药成本，同时也为推动医疗服务模式改革、提升公共服务质量提供有利条件，有助于解决群众看病就医难的问题[1]。2019年初，根据国务院办公厅发布的《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，国家药品集中带量采购政策（以下简称“国家集采政策”）首先在“4+7”个城市试点实施[2]，随后逐渐向全国其他各地区推行。2019年12月，广西壮族自治区各医疗机构正式执行第一批国家集采。深入研究国家集采政策在全国各地区医疗机构的实施效果，可为该项政策的进一步推广实施提供决策依据。目前，关于国家集采政策的实施效果研究大多集中于我国中部地区及发达省市，对欠发达地区的研究较少。本研究拟对国家集采政策在广西壮族自治区公立医院的执行效果进行分析评价，挖掘出目前国家集采政策执行过程中对患者、医院、企业等政策利益相关者产生的影响，为不断完善国家集采政策提供参考，并为公立医院药品供需改革提供理论和实践支持，助力国家集采政策的全盘布局及推广。1资料与方法1.1数据来源研究数据来源于广西药品集团采购服务平台、广西壮族自治区公共资源交易中心、广西壮族自治区医疗保障局官网、国家药品监督管理局官网和国家统计局官网等平台，以及《2020－2022年中国卫生健康统计年鉴》《药品监督管理统计年度数据（2020－2022年）》等资料。1.2研究对象本研究小组将广西壮族自治区医疗机构已执行结束的第一批至第五批共计200个品种的国家集采药品（以下简称“国采药品”）作为研究对象（表1），并选取国家集采政策实施前后（实施前：2019年1－12月；实施后：2020年1月至2022年12月）的相关数据进行分析比较。同时根据居民患病率、使用情况、采购量、采购完成率、仿制药替代率等指标[3]，选取使用量较大的药品作为代表品种（共15个）进行分析，详见表2。10.6039/j.issn.1001-0408.2024.05.02.T001表1研究对象的基本情况研究对象全国品种数/个广西品种数/个广西国家集采政策执行时间第一批国采药品25252019年12月22日至2020年12月21日第二批国采药品32282020年5月15日至2021年5月14日第三批国采药品55502020年12月1日至2021年12月1日第四批国采药品45412021年5月20日至2022年5月20日第五批国采药品61562021年10月15日至2022年10月15日10.6039/j.issn.1001-0408.2024.05.02.T002表2广西壮族自治区代表性国家集采品种的基本情况国采批次药品分类名称规格生产企业第一批降压药苯磺酸氨氯地平片5 mg×21片苏州东瑞制药有限公司乙型肝炎抗病毒药恩替卡韦胶囊0.5 mg×28粒福建广生堂药业股份有限公司抗血小板药硫酸氢氯吡格雷片25 mg×20片浙江乐普药业股份有限公司第二批降糖药阿卡波糖胶囊50 mg×30粒四川绿叶制药股份有限公司降压药富马酸比索洛尔片5 mg×10片北京华素制药股份有限公司降糖药格列美脲片2 mg×90片贵州圣济堂制药有限公司第三批血液系统用药甲钴胺片0.5 mg×48粒江西青峰药业有限公司抗肿瘤药卡培他滨片0.5 g×12片江苏恒瑞医药股份有限公司高尿酸血症用药非布司他片40 mg×16片江苏万邦生化医药集团有限责任公司第四批胃肠动力药枸橼酸莫沙必利片5 mg×36片广东安诺药业股份有限公司质子泵抑制剂艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊20 mg×30粒南京正大天晴制药有限公司降压药培哚普利叔丁胺片4 mg×30片宁波美诺华天康药业有限公司第五批补钾药氯化钾缓释片0.5 g×48片广州誉东健康制药有限公司抗病毒药阿昔洛韦片0.2 g×12片四川科伦药业股份有限公司抗凝药利伐沙班片10 mg×30片江苏中邦制药有限公司1.3评价指标本研究以政策目标为导向，通过查阅文献及咨询专家等方式，确定“可及性”“医药影响”“医疗影响”“医保影响”4个一级指标，引入“可获得性”“可负担性”“药品安全性”“制药企业影响力”“替代原研药情况”“医疗服务改革”6个二级指标，并研究确定“负担水平”“次均门诊药品费用”等18个三级指标[4―7]，详见表3。部分指标的计算公式如下：10.6039/j.issn.1001-0408.2024.05.02.T003表3国家集采政策执行效果评价指标一级指标二级指标三级指标数据获取可及性可获得性医疗机构参与率广西药品集团采购服务平台约定采购量完成率广西药品集团采购服务平台配送率广西药品集团采购服务平台覆盖率广西药品集团采购服务平台可负担性负担水平广西药品集团采购服务平台、国家统计局官网次均门诊药品费用《2020－2022年中国卫生健康统计年鉴》人均住院药品费用《2020－2022年中国卫生健康统计年鉴》药占比《2020－2022年中国卫生健康统计年鉴》药品价格广西药品集团采购服务平台医药影响a药品安全性药品不良反应事件上报件数占比《药品监督管理统计年度数据（2020－2022年）》反馈发生不良反应占比调查问卷（调查对象：患者/医护人员）制药企业影响力本土企业通过一致性评价药品数占比国家药品监督管理局官网制药行业市场集中度（market concentration rate，MCRn）中国医药统计网、广西药品集团采购服务平台医疗影响a替代原研药情况仿制药（金额、数量）替代率广西药品集团采购服务平台同类非中选药品使用比广西药品集团采购服务平台提出二次换药情况占比调查问卷（调查对象：患者/医护人员）医疗服务改革医疗服务价格调整频次广西壮族自治区医疗保障局官网医保影响a/药品费用支出广西壮族自治区医疗保障局官网a ：指国家集采政策实施后对相关行业的影响。（1）医疗机构参与率＝参与报量医疗机构数量/所有医疗机构数量×100%。（2）约定采购量完成率＝实际采购量/约定采购量×100%。（3）配送率＝配送药品数量/采购药品数量×100%。（4）覆盖率＝覆盖疾病类别/药品治疗总类别×100%。（5）负担水平＝一定疗程内以标准剂量药物治疗1种疾病的总药品费用/当地人社部门规定的最低日工资标准×100%。（6）次均门诊药品费用＝药品门诊收入/总诊疗人次。（7）人均住院药品费用＝药品住院收入/出院人数。（8）药占比＝药品收入/（药品收入+医疗服务收入+其他收入）×100%。（9）药品不良反应事件上报件数占比＝药品不良反应事件上报件数/同期上报的不良反应事件总数（药品不良反应、医疗器械不良事件、药物滥用监测报告的总和）×100%。（10）仿制药金额替代率＝仿制药采购金额/（仿制药采购金额+原研药采购金额）×100%；仿制药数量替代率＝仿制药采购数量/（仿制药采购数量+原研药采购数量）×100%。（11）制药行业MCRn＝制药行业内排名前n的企业药品订购金额/本次采购药品总订购金额×100%。1.4统计方法本研究应用前后对比的分析方法，采用WPS Office（12.1.0.16120）、SPSS 27、GraphPad Prism 9等软件对收集到的数据进行清洗和统计，然后进行描述性统计分析，对广西壮族自治区国家集采政策实施前后相关指标数据进行差异性、变化趋势等方面的研究。2结果2.1可及性评价2.1.1可获得性广西壮族自治区的医疗机构共有1 960家，其中参与国家集采的医疗机构有1 814家，参与度为92.55%，基本覆盖了广西壮族自治区大部分的医疗机构，表明国家集采政策在落地过程中获得了各医疗机构的支持和配合。以临床药理学分类为依据，经研究小组统计，药品共涉及127个治疗类别，前5个批次的国家集采药品共覆盖了其中51个疾病分类，覆盖率为40.16%，能囊括临床上常见病种的治疗药物。以代表品种为例，其整体约定采购量完成率平均数为287.82%，完成率较高的是江苏中邦制药有限公司的利伐沙班片（1 243.64%）、南京正大天晴制药有限公司的艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊（891.53%），较低的为贵州圣济堂制药有限公司的格列美脲片（199.81%）、浙江乐普药业股份有限公司的硫酸氢氯吡格雷片（140.11%），详见表4。同时，国家集采政策执行后的药品配送情况整体良好，总体配送率为97.20%。10.6039/j.issn.1001-0408.2024.05.02.T004表4国采药品代表品种评价指标变动情况序号通用名约定采购量完成率/%配送率/%药品价格/[盒（瓶/袋）/元]负担水平同类非中选药品使用比/%（按使用数量计）仿制药数量替代率/%仿制药金额替代率/%集采前集采后集采前集采后集采前集采后集采前集采后中值287.8297.2045.0311.354.120.669.1270.8494.7231.3967.151苯磺酸氨氯地平片202.3197.0826.301.191.600.0726.229.5249.337.163.912恩替卡韦胶囊254.6393.25101.507.694.630.351.2798.1299.5232.9167.153硫酸氢氯吡格雷片140.1197.2148.7124.724.662.3734.6079.9763.2123.0563.494阿卡波糖胶囊234.5997.1941.349.65.281.2336.3539.1038.0331.3914.775富马酸比索洛尔片223.1498.4428.296.343.610.811.3970.8496.0368.8880.506格列美脲片199.8189.6126.934.680.380.0730.7610.6786.923.6211.417甲钴胺片381.1196.9218.318.470.730.3410.19048.40044.348卡培他滨片445.9895.82178.0740.5537.898.634.1178.9599.5263.4996.269非布司他片737.3698.71157.6416.486.290.662.9610010010010010枸橼酸莫沙必利片315.0797.6121.6018.920.540.476.2110010010010011艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊891.5390.21/87.43/3.729.12094.72086.4512培哚普利叔丁胺片649.8298.7195.2322.582.030.4825.294.0076.064.2746.0313氯化钾缓释片287.8298.09/18.17/0.970.6210010010010014阿昔洛韦片204.9796.22/8.09/0.720.0210010010010015利伐沙班片1 243.6498.49181.0913.097.710.569.64088.38014.652.1.2可负担性15个代表品种的疾病治疗范围涉及高血压、高血糖、慢性胃炎等，其整体药品价格显著降低，2019－2022年总体降幅为74.80%。其中降幅最大的是苏州东瑞制药有限公司的苯磺酸氨氯地平片，为95.48%；降幅最小的是广东安诺药业股份有限公司的枸橼酸莫沙必利片，为12.42%，详见表4。对广西壮族自治区卫生健康委2019－2022年诊疗服务数据进行对比分析发现，全区医疗机构次均门诊诊疗费由2019年（执行国家集采政策的上一年）的148.40元增加至2022年的188.90元，呈逐年升高的趋势，增幅为27.29%。与此同时，门诊药占比、人均住院药品费用、住院药占比皆呈下降趋势，降幅依次为10.22%、17.61%、20.10%；而次均门诊药品费用、人均住院诊疗费在政策实施后升高，增幅依次为14.31%、3.09%。结果见表5。10.6039/j.issn.1001-0408.2024.05.02.T005表5广西壮族自治区医疗机构2019－2022年诊疗服务数据年份门诊住院次均诊疗费/元次均药品费用/元药占比/%人均诊疗费/元人均药品费用/元药占比/%2019年148.4055.2037.206 851.501 836.6026.812020年163.9057.4035.027 269.201 756.8024.172021年174.0059.2034.027 060.101 586.1022.472022年188.9063.1033.407 063.101 513.2021.42变化幅度方正汇总行a/%27.2914.31－10.223.09－17.61－20.10a：国家集采政策实施前（2019年）和实施后（2022年）的比较。仅从门诊及住院药品费用变化情况分析患者经济可负担情况，可能会受代表品种所涉及疾病疗程、国谈药配备或原研药品的使用、疫情、疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）付费等因素影响，故本研究进一步引入负担水平进行评价。负担水平是反映药品经济可及性的指标，本研究采用WHO/HAI标准调查方法[8―9]来评价15个国采药品代表品种在集采政策实施后的可负担性。结果显示，有11个药品的负担水平低于1，被认为其居民用药可负担性较低，而慢性病用药（如硫酸氢氯吡格雷片、阿卡波糖胶囊、艾司奥美拉唑镁肠溶胶囊）及抗肿瘤药物（如卡培他滨片）的负担水平较高，见表4。2.2对医药的影响自2019年12月执行国家集采政策以来，国采药品在全区范围内铺开使用，2019年广西壮族自治区全区收集药品不良反应事件占总不良反应事件的65.16%，而2022年药品不良反应事件占比为66.00%，增幅为1.29%。对患者和医护人员使用国采药品的实际情况进行问卷调查后发现，使用国采药品常发生不良反应的人群占比为7.41%，而55.56%的受调查人群表示较少发生不良反应，37.04%的人表示与之前使用的药品比较不良反应未见明显差异。截至2023年4月30日，广西壮族自治区通过或视同通过一致性评价的药品共有12个品规，涉及抗感染、心血管系统、消化系统、呼吸系统、神经系统等疾病用药，见表6。在国家集采政策背景下，对整个制药行业的MCRn进行测量，结果显示，2019－2022年制药行业的MCRn总体呈上升趋势，见表7。根据美国经济学家贝恩对MCRn的划分标准，国家集采政策实施期间，制药行业MCR8小于20%，属于分散竞争型市场[10―11]。10.6039/j.issn.1001-0408.2024.05.02.T006表6广西壮族自治区通过或视同通过一致性评价的药品信息（截至2023年4月30日）序号通用名规格批准时间1阿莫西林胶囊0.25 g（按C16H19N3O5S计）2019-11-112利奈唑胺片0.6 g2021-02-023铝碳酸镁咀嚼片0.5 g2021-02-054甲硝唑片0.2 g2021-06-085盐酸莫西沙星片0.4 g（按C21H24FN3O4计）2021-11-036罗红霉素片0.15 g2021-11-247盐酸文拉法辛缓释胶囊75 mg（按C17H27NO2计）2022-01-308缬沙坦胶囊80 mg2022-04-199奥美拉唑肠溶胶囊20 mg2022-06-2110多索茶碱注射液10 mL∶0.1 g2022-09-3011乙酰半胱氨酸颗粒0.1 g2022-11-1512琥珀酸美托洛尔缓释片以琥珀酸美托洛尔计：47.5 mg2023-04-1710.6039/j.issn.1001-0408.2024.05.02.T007表72019－2022年制药行业的MCRnMCRn/%2019年2020年2021年2022年MCR36.475.265.697.84MCR46.525.405.918.96MCR57.357.017.1711.62MCR88.608.459.0616.61MCR1011.1612.0912.4620.50MCR2018.7222.9022.9733.592.3对医疗、医保的影响从药品采购数量来看，仿制药替代率增幅为33.71%，尤其是国家集采政策实施后部分药品达到了90%～100%的仿制药替代率；从药品采购金额来看，仿制药替代率由2019年的31.39%增加至2022年的67.15%，增幅为113.92%，详见表4。此外，由表4可知，同类非中选药品使用比约为9.12%，中选药品使用量多于非中选药品。通过对医疗机构的患者及医护人员进行问卷调查发现，未提出二次换药的人数占63.39%。广西壮族自治区医疗保障局官网显示，2021年广西壮族自治区对区内公立医疗机构的医疗服务价格调整了1次，涉及4大类、24个二级分类，涉及项目种类14 714项。并且，随着前5批次国家集采政策的实施，广西壮族自治区区内医疗机构的药品费用支出累计减少24.59亿元。3讨论3.1国家集采政策工作成效显著本研究发现广西壮族自治区有92.55%的医疗机构参与了国家集采，并可超额完成所约定的采购量，配送率整体良好，能基本保障药品的供应，增加了药品的可及性。广西壮族自治区区内医疗机构能积极贯彻落实国家集采政策，优先采购并合理使用中选药品，医院药品采购环节更规范。同时，在国家集采政策下，药品价格回归到了合理水平，实现了“以量换价”的改革目标，深化了公立医院改革，加强了合理用药监督管理。国采药品价格大幅降低，切实降低了患者的用药负担，同时实际节省药品费用支出累计24.59亿元，极大地减轻了全区医保支付压力。随着药品集采常态化，越来越多的临床常用药将纳入国家集采范围，这对于缓解国家公共卫生成本投入的压力将起到重要作用。对2019－2022年广西壮族自治区区内医疗机构门诊、住院患者费用数据进行分析发现，在药品集采形势下，人均住院药品费用明显下降，说明药品集采使得药品价格大幅度下降，在一定程度上减少了药品费用支出。而门诊/住院药占比逐年降低，这可能与近几年医院的非药物治疗收费项目增加有关。药品总费用低于广西壮族自治区最低日薪标准的1倍，则该药品被认为具有经济可负担性[9]。本研究结果显示，除了慢性病、抗肿瘤用药，其余11个国采药品代表品种的居民负担水平皆小于1。此外，次均门诊药品费用呈反向增长趋势，究其原因，一方面可能是受代表品种所涉及疾病疗程、国谈药配备或原研药品的使用、疫情、DRG付费等因素的影响，另一方面可能与国采品种的覆盖度不够有关，所以持续扩大专科病种用药覆盖面十分必要。3.2持续验证国采药品的安全性、有效性势在必行广西壮族自治区全区药品不良反应事件占比在国家集采政策执行后增加了1.29%，同时经调研发现，患者和医护人员反馈使用国采药品发生不良反应的比例为7.41%，这提示国采药品的安全性有所降低。但本研究结果存在局限性，药品不良反应可能出现不报或者漏报的情况，与真实世界的药品不良反应发生率可能存在一定的差异，后续应加强广西壮族自治区全区医疗机构对国采药品不良反应的监测、上报及处理，并研究对比国采药品与原研进口药品在安全性方面的具体差异。2019年广西壮族自治区过评药品只有1个，而2021年、2022年广西壮族自治区各有5个过评药品，本研究结果表明，国家集采政策的实施，对广西壮族自治区范围内的医药行业具有正向影响。此外，仍有部分受调查者提出想换回原使用药品，其对国采药品质量和疗效缺乏认同感。国家集采政策执行后，仿制药的替代率显著提高，使用中选药品的人数明显增加，受政策影响，医疗机构会优先使用中选药品。从总体上看，仿制药的替代率有所提高，部分品种存在超额完成约定采购量的情况。这除了是因为要完成规定合同的使用量外，也表明广西壮族自治区医疗机构越来越认可通过一致性评价的药品，并且更愿意选择“价低效佳”的中选仿制药。部分国采药品虽已过评，但其临床疗效并不等同于原研药品，仍存在部分品种临床反馈效果不好的情况，因为其一致性评价仅是生物等效，并未做临床等效评价。所以广西壮族自治区医疗机构除了要大力提升国家集采政策宣传效果外，也需要持续验证国采药品是否确实在临床上与原研药疗效一致，以切实保证患者用药的有效性。建议更多的专家学者采用临床综合评价的方法，与真实世界研究数据相结合，用临床数据说明仿制药的安全性和有效性，这将有助于推动仿制药的普及，也为有效的临床治疗提供有力依据。3.3制药行业MCRn呈上升趋势2019－2022年广西壮族自治区制药行业MCR8均低于20.00%，表明该地区药品市场的集中度低，属于分散竞争型市场。尽管各规模企业有着较多的发展机遇，但仍需要加强监督管理，避免出现过度竞争的局面。另外，由于广西壮族自治区中标挂网产品多数来自外省，故广西壮族自治区MCRn低也意味着国内药品市场竞争激烈，没有达到规模经济，导致市场上涌现了大量规模小、竞争力弱的医药企业。通过完善药品注册管理办法和加强对药品质量的监督，或许可以提高民族医药企业的竞争力。近几年来，随着国家集采政策的实施，MCRn呈持续、缓慢上升趋势，也表明国家集采政策在执行过程中不断完善并取得了相应的效果。3.4国家集采政策执行过程中存在的问题及建议通过对国家集采数据以及临床调查反馈情况进行汇总发现，政策执行过程中存在的一些问题给临床用药和管理带来了影响，具体体现在以下几个方面：同个品种在新旧药品替换过渡期，造成药品易混淆；药品用量大且比较分散，被替换的药品剩余库存较难处理；在药品集中带量采购的待分配量工作中，出现了同一个品种在同一个采购周期内，医疗机构需要完成多个厂家的承诺量等情况。此外，短期内频繁更迭用药厂家，也可能会影响患者用药的安全性、有效性、稳定性，尤其是部分特殊品种如抗肿瘤药物、抗菌药物、抗凝药物等[12]，患者换药存在风险，医疗机构针对以上药品在报量时应更加慎重考虑。因此，笔者提出进一步优化待分配量选择方案、加强原用药占比较高厂家的保障供应的建议，以满足患者用药的稳定性、多样化、可选择性。同时持续推进梯度降价[13]、价格联动的配套政策，可保证患者在选用非中选药品时的费用稳定。4结语国家集采政策在广西壮族自治区的实施，使得该区域医疗机构的药品支出总费用减少，减轻了医保支付压力。国家集采政策在保障药品可及、安全、有效的情况下，对于患者、医疗机构都具备较好的经济学优势，切实降低了患者的药品费用负担。同时，也增强了我国制药企业的竞争力，促进了医药行业的健康发展。但也存在亟待解决的问题：部分专科药品未覆盖，部分中标品种临床反馈效果不好，执行品种频繁更换厂家等。为此，应进一步扩大国采药品的覆盖范围，并加强仿制药一致性评价力度，优化待分配量选择方案，加强药品保障供应。